情報メディア学会入会申込書

申込日 平成    年    月    日


 私は情報メディア学会の設立趣旨に賛同し、入会を申込みます。

会員種別 □ 正会員  □ 学生会員 (卒業予定年月: 年 月)
(どちらかにチェックしてください)
氏名 フリガナ:
漢字:

連絡先 □ 自宅  □ 勤務先・学校
(どちらかにチェックしたうえ、住所、TEL・FAXを記入して下さい)

都道府県:
市区町村:
建物名称:
TEL:               FAX:
連絡先の会員名簿への掲載 □ 希望する □ 希望しない
(どちらかにチェックして下さい)
勤務先・学校名 名称:
所属:
役職:
連絡先 E-mail
(会員名簿への掲載: □ 希望する □ 希望しない)
通信欄

※入会金:正会員、学生会員、賛助会員ともに1,000円です。
※会 費:正会員は、年額 5,000円、学生会員は、年額 2,500円です。
※備 考:申込書は、FAX、郵送、またはE-mailにて下記宛にお送りください。
   申込書受理後に、会費納入用の郵便振替用紙とニューズレターを送付いたします。

〒305-8550 茨城県つくば市春日1-2
筑波大学 図書館情報メディア系内 情報メディア学会

FAX 020-4665-4761